近日，ANNALS OF INTERNAL MEDICINE

（IF:21.317）中发表了一篇关于不同剂量维生素D制剂对老年人的影响的研究：

目前，老年人跌倒的风险仍居高不下，无疑已造成巨大公共卫生负担[1]。而近几年，大型随机试验研究表明，补充维生素D制剂可能通过改善骨骼肌功能来降低老年人的跌倒风险[2-4]。但该结论尚存争议，其原因可能包括维生素D的剂型差异，给药方式以及试验设计的不同等[5]。早期试验和Meta分析中指出补充维生素D可降低20%的跌倒风险[6-8]。但还有1项研究发现单次推注维生素D（500000 IU）可能会增加跌倒的风险[9]。

综合以上证据，2012年美国预防服务工作队等组织[10]建议通过补充维生素D来预防老年人跌倒，但部分研究组认为现有的研究证据不足以提出建议[11]。在此背景下，2013年老龄化（NIA）发出一项适应性试验申请以评估剂量-反应关系以及补充维生素D来预防跌倒的潜在疗效。

该研究是由NIA资助的STURDY，是一项两阶段的贝叶斯，反应适应性随机试验。主要假设为大剂量维生素D补充会减少跌倒的风险。

研究背景：补充维生素D或可降低老年人跌倒的风险，但目前的研究结论尚存争议，研究者认为可能是维生素D的剂量差异所致。

研究目的：比较4种维生素D3制剂对老年人跌倒风险的影响。

研究人群：该研究选择688名居住于社区，年龄≥70岁[平均年龄77.2岁(SD,5.4)]，跌倒风险较高，血清25-羟基维生素D[25-（OH）D]水平较低（25~72.5nmol/L，平均总水平55.3nmol/L）的老年人（56.4%男性）。较高跌倒风险的定义（含以下1项则成立）：患者在过去一年中跌倒次数≥2次或至少发生1次伤害性跌倒，由于各种原因行走难以保持平衡而使用辅助设备。排除标准包括认知障碍、高钙血症、肾结石、膀胱结石或输尿管结石、维生素D补充＞1000IU/D或钙剂量＞1200mg/D，其中服用维生素D制剂≤1000IU/D的受试者须同意维持此剂量。该研究于2015年10月30日开始，随访于2019年5月31日结束。最终有667名受试者完成试验，试验观察中位时间为22.0个月。（研究对象纳入流程图B及受试者背景表Table1如下）

研究设计方法：两阶段贝叶斯，适应性随机试验（Figure 1）。

简言之，试验分为两个阶段。在剂量确定阶段，将受试者随机分配为四组，对照组每日接受200IU维生素D3，试验组每日分别接受1000IU、2000IU、4000IU的维生素D3以确定最佳剂量。确定最佳剂量后，对照组不变，而试验组将接受该最佳剂量，新入组者按1:1的比例随机分配到最佳或对照组进行试验。

评估：2年内首次跌倒或死亡的时间（主要结局）。试验根据世界卫生组织对跌倒的定义(任何跌倒、滑倒或绊倒，受试者失去平衡而摔在地面上或在较低水平上）。

研究结果：在剂量确定阶段，2000IU/d和4000IU/d剂量的主要结局发生率高于1000IU/d剂量，后者被选为最佳剂量（后验概率为0.90）。在验证阶段，接受最佳剂量的受试者和随机分配接受200IU/d（n=339）的对照组之间的跌倒事件发生率没有显著差异（风险比[HR]，0.94[95%CI，0.76-1.15]；P=0.54）。并且，不良事件分析表明，与200IU/d组相比，最佳剂量组的跌倒风险更大（如下图，Table4）。

次要结局：在每个评估时间收集了超过85%的预期步态速度测量值(表3)。在联合高剂量组和200iu/d组之间的步态速度变化的总体差异没有显著统计性意义。

研究人员通过评估急性下肢骨折、严重跌倒(致骨折或脱位，或与住院或其他急性下肢骨折相关)、与住院相关跌倒以及与补充维生素D相关的严重事件的发生率，以确定其安全性。

研究表明在跌倒风险较高且血清25-（OH）D水平较低的老年人中，与200IU/D相比，补充1000 IU/D或更高剂量的维生素D3并不能预防跌倒。并且，多项研究提出1000 IU/D或更高剂量的维生素D3的安全性问题。

参考文献：

[1] Centers for Disease Control and Prevention. Home and Recreational Safety. Important Facts About Falls. Accessed at www.cdc. gov / home and recreational safety/falls /adultfalls.html on 27 November 2017.

[2] Ceglia L. Vitamin D and skeletal muscle tissue and function. Mol Aspects Med. 2008;29:407-14. [PMID: 18727936] doi:10.1016/j.mam.2008.07.002

[3] Cesari M, Incalzi RA, Zamboni V, et al. Vitamin D hormone: a multitude of actions potentially influencing the physical function decline in older persons. Geriatr Gerontol Int. 2011;11:133-42.[PMID: 21134097] doi: 10. 1111 /j. 1447 - 0594.2010.00668.x

[4] Zhu K, Austin N, Devine A, et al. A randomized controlled trial of the effects of vitamin D on muscle strength and mobility in older women with vitamin D insufficiency. J Am Geriatr Soc. 2010;58:2063-8. [PMID: 21054285] doi: 10. 1111/j.1532-5415.2010.03142.x

[5] Tang O, Juraschek SP, Appel LJ. Design features of randomized clinical trials of vitamin D and falls: a systematic review. Nutrients. 2018;10. [PMID: 30049963] doi:10.3390/nu10080964

[6] Kalyani RR, Stein B, Valiyil R, et al. Vitamin D treatment for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis. J Am Geriatr Soc. 2010;58:1299-310. [PMID: 20579169]doi:10.1111/j.1532-5415.2010.02949.x

[7] Pfeifer M, Begerow B, Minne HW, et al. Effects of a long-term vitamin D and calcium supplementation on falls and parameters of muscle function in community-dwelling older individuals.Osteoporos Int. 2009;20:315-22. [PMID: 18629569] doi:10.1007/s00198-008-0662-7

[8] Bischoff-Ferrari HA, Orav EJ, Dawson-Hughes B. Effect of cholecalciferol plus calcium on falling in ambulatory older men and women: a 3-year randomized controlled trial. Arch Intern Med.2006;166:424-30. [PMID: 16505262]

[9] Sanders KM, Stuart AL, Williamson EJ, et al. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303:1815-22. [PMID: 20460620] doi:10.1001/jama.2010.594

[10] Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force. Prevention of falls in community-dwelling older adults: U.S. Preventive ServicesTask Force recommendation statement. Ann Intern Med. 2012;157:197-204. [PMID: 22868837]

[11] Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. In: Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, et al, eds. Institute of Medicine (U.S.) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium; 2011.